PREKID POLISE

Online popunite zahtjev za prekid polise AO

Ovdje možete online popuniti zahtjev za prekid polise AO, nakon popunjavanja zahtjev možete i odštampati kao pdf dokument klikom na dugme “Generiši PDF”.

Premium osiguranje a.d. Banja Luka
Dr. Mladena Stojanovića 111, 78000 Banja Luka
Email: info@premiumosiguranje.com
Centrala 00387 51 498 000

ZAHTJEV ZA PREKID OSIGURANJA I POVRAT
NEISKORIŠTENOG DIJELA PREMIJE

PODACI O POLISI PODNOSILAC ZAHTJEVA
Broj polise: Ime i prezime / Naziv:
Pocetak osiguranja: JMBG/JIB
Istek osiguranja: Adresa:
Uplaćena premija: Telefon
RAZLOG PODNOŠENJA ZAHTJEVA
PRODAJA NEISKORIŠTENJE UNIŠTENJE OSTALO
NAČIN PREKIDA OSIGURANJA
Želim da se prekid osiguranja izvrši
Bez povrata sredstava po polici
Uz povrat sredstava po polici na transakcioni račun
PODACI ZA POVRAT NEISKORIŠTENOG DIJELA PREMIJE:
Saglasan sam da se cjelokupan ili dio neiskorištenog dijela premije uplati prema sljedecim instrukcijama:
Naziv banke: Ime primaoca:
Broj računa: Broj partije:
IZJAVA PODNOSIOCA ZAHTJEVA
Svojeručnim potpisom, pod punom krivičnom i materijalnom odgovornošću, izjavljujem da po ovoj polisi nije prouzrokovan niti jedan štetan dogadaj, u suprotnom se obavezujem da ću izvršiti povrat sredstava od neiskorištenog dijela premije, ukoliko je odštetni zahtjev po ovoj polisi isplaćen. Odgovoran sam za tačnost podataka, pa ako ih je upisala i treća osoba.
Uz zahtjev prilažem sljedecu dokumentaciju:
Originalnu polisu broj:
Originalan primjerak zelenog kartona broj:
Kopija saobraćajne dozvole u kojoj se vidi da je vozilo odjavljeno
Kopija nove polise osiguranja izdata na novog vlasnika vozila ili potvrda osig. društva
Kopija kartice računa
Kopija lične karte
Datum podnošenja zahtjeva: Potpis i pečat podnosioca:
Zahtjev zaprimio:  
Mjesto: (potpis kao na ličnoj karti)

Drugo u ponudi

Pružamo vam podršku u slučaju neočekivanih nezgoda na cesti.

Pružamo vam podršku u slučaju neočekivanih nezgoda na cesti.

Krenite bezbrižno na putovanje, sami ili sa porodicom, mi vas osiguravamo.