PREKID POLISE

Online popunite zahtjev za prekid polise AO

Ovdje možete online popuniti zahtjev za prekid polise AO, nakon popunjavanja zahtjev možete i odštampati kao pdf dokument klikom na dugme “Generiši PDF”.

Premium osiguranje a.d. - Filijala Sarajevo
Zvornicka 9, 71000 Sarajevo
Email: info@premiumosiguranje.com
Filijala 00387 (0) 33 615 615

ZAHTJEV ZA PREKID OSIGURANJA I POVRAT
NEISKORIŠTENOG DIJELA PREMIJE

PODACI O POLISI PODNOSILAC ZAHTJEVA
Broj polise: Ime i prezime / Naziv:
Pocetak osiguranja: JMBG/JIB
Istek osiguranja: Adresa:
Uplacena premija: Telefon
RAZLOG PODNOŠENJA ZAHTJEVA
PRODAJA NEISKORIŠTENJE UNIŠTENJE OSTALO
NACIN PREKIDA OSIGURANJA
Želim da se prekid osiguranja izvrši
Bez povrata sredstava po polici
Uz povrat sredstava po polici na transakcioni racun
PODACI ZA POVRAT NEISKORIŠTENOG DIJELA PREMIJA
Saglasan sam da se cjelokupan ili dio neiskorištenog dijela premije uplati prema sljedecim instrukcijama:
Naziv banke: Ime primaoca:
Broj racuna Broj partije
IZJAVA PODNOSIOCA ZAHTJEVA
Svojerucnim potpisom, pod punom krivicnom i materijalnom odgovornošcu, izjavljujem da po ovoj polisi nije prouzrokovan niti jedan štetan dogadaj, u suprotnom se obavezujem da cu izvršiti povrat sredstava od neiskorištenog dijela premije, ukoliko je odštetni zahtjev po ovoj polisi isplacen. Odgovoran sam za tacnost podataka, pa ako ih je upisala i treca osoba.
Uz zahtjev prilažem sljedecu dokumentaciju:
Originalnu polisu broj:
Ovjerena kopija nove polise AO izdate na ime novog vlasnika vozila ili Potvrda osig. društva
Ovjerena kopija Potvrde o vlasništvu ili Uvjerenje iz MUP-a o odjavi vozila:
Kopija tekuceg racuna
Ovjerena kopija kupoprodajnog ugovora ili saobracajne dozvole (nekorištenje):
Kopija licne karte
Datum podnošenja zahtjeva: Potpis i pecat podnosioca:
Zahtjev zaprimio:  
Mjesto: (potpis kao na licnoj karti)

Drugo u ponudi

Autoodgovornost

Pružamo vam podršku u slučaju neočekivanih nezgoda na cesti.

POGLEDAJ

Pomoć na putu

Pružamo vam podršku u slučaju neočekivanih nezgoda na cesti.

POGLEDAJ

Putničko zdravstveno osiguranje

Krenite bezbrižno na putovanje, sami ili sa porodicom, mi vas osiguravamo.

POGLEDAJ