ZAHTJEV ZA PREKID OSIGURANJA I POVRAT
NEISKORIŠTENOG DIJELA PREMIJE

PODACI O POLISI

PODNOSILAC ZAHTJEVA

Broj polise:	Ime i prezime / Naziv:
Pocetak osiguranja:	JMBG/JIB
Istek osiguranja:	Adresa:
Uplaćena premija:	Telefon

RAZLOG PODNOŠENJA ZAHTJEVA

PRODAJA

NEISKORIŠTENJE

UNIŠTENJE

OSTALO

NAČIN PREKIDA OSIGURANJA

Želim da se prekid osiguranja izvrši

Bez povrata sredstava po polici

Uz povrat sredstava po polici na transakcioni račun

PODACI ZA POVRAT NEISKORIŠTENOG DIJELA PREMIJE:

Saglasan sam da se cjelokupan ili dio neiskorištenog dijela premije uplati prema sljedecim instrukcijama:

Naziv banke:	Ime primaoca:
Broj računa:	Broj partije:

IZJAVA PODNOSIOCA ZAHTJEVA

Svojeručnim potpisom, pod punom krivičnom i materijalnom odgovornošću, izjavljujem da po ovoj polisi nije prouzrokovan niti jedan štetan dogadaj, u suprotnom se obavezujem da ću izvršiti povrat sredstava od neiskorištenog dijela premije, ukoliko je odštetni zahtjev po ovoj polisi isplaćen. Odgovoran sam za tačnost podataka, pa ako ih je upisala i treća osoba.

Uz zahtjev prilažem sljedecu dokumentaciju:

Originalnu polisu broj:

Originalan primjerak zelenog kartona broj:

Kopija saobraćajne dozvole u kojoj se vidi da je vozilo odjavljeno

Kopija nove polise osiguranja izdata na novog vlasnika vozila ili potvrda osig. društva

Kopija kartice računa

Kopija lične karte

Datum podnošenja zahtjeva:	Potpis i pečat podnosioca:
Zahtjev zaprimio:
Mjesto:	(potpis kao na ličnoj karti)