DZO - Premium osiguranje

PODACI O PODNOSIOCU PRIJAVE

Broj polise

Ime

Prezime

Matični broj

Naziv firme

JIB firme

Kontakt telefon

Kontakt e-mail

PODACI O OSIGURANIKU

Ime

Prezime

Matični broj

PODACI O OSIGURANOM SLUČAJU

Osigurani slučaj

Uzrok štete

Datum nastanka štete

Detaljan opis štete

MEDICINSKA DOKUMENTACIJA

Dodajte dokument (možete dodati do 5 dokumenata)

INSTRUKCIJE ZA PLAĆANJE

Ime

Prezime

Matični broj

Naziv banke

Broj računa